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DEMANDE DE POSTE DE SECOURS
Raison Sociale :
Adresse compléte :
Courriel :
Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Dossier suivi par (fonction) :
Représentant légal (fonction) :
Nom de la manifestation :
Activité / Type de la manifestation :
Date et Horaires de la manifestation :
Nom du contact sur place (fonction) (téléphone) :
Adresse complete de la manifestation :
Circuit :
Distance maxi entre les 2 points les éloignés du site :
Risques Particuliers :
Effectif d'acteurs :
Tranche d'Age des Acteurs :
Effectif Publics :
Tranche d'Age du Public :
Personnes ayant des besoins particuliers :
Présence d'handicapés :
présence de V.I.P. :
Durée de présence du public :
Public :
Structure :
Voie publique :
Dimension de l'espace naturel :
Distance de brancardage et longueur de la pente du terrain :
Autres conditions d'accès difficile :
Centre d'incendie et de secours le plus proche (distance) :
Structure hospitalière la plus proche (distance) :
Medecin (nom et téléphone :
Infirmier / Kinésithérapeute / Autres :
Si autre preciser :
Ambulance privée (nom de la société et téléphone) :
Secours publics :

Observation :
Veuillez recopier le texte
affiché dans l'image :

 
Vign_IMG_2261

Madame, Monsieur,

Vous souhaitez solliciter l'ADPSE afin d’organiser l’assistance sanitaire de votre manifestation et nous vous en remercions.

Afin d’évaluer le dispositif à mettre en place et de remplir la fiche d’évaluation des risques nous vous prions de remplir le formulaire ; en retour, nous vous transmettrons une convention ainsi qu’un devis.

En fonction du ratio d’intervenant secouristes nous sommes en mesure de mettre un place :

• Ratio inférieur ou égal à 2 : un Point d’Alerte et de Premiers Secours (a savoir 2 équipiers et le matériel correspondant ; un local serait nécessaire à notre installation) ;

• Ratio compris entre 2 et 12 : un Dispositifs de Secours de Petite Envergure (a savoir le nombre d’équipiers sera toujours la valeur paire et supérieur à la déclaration avec le matériel correspondant ; un local serait nécessaire a notre installation).

Dans l’attente de votre retour, 

Ludovic LECOEUR
Responsable Organisation des
Dispositifs de Secours

 

 

ADPSE76© dernière mise à jour le 19/03/2017
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